Assistenza
Territoriale
Supporto alla salute di territorio
I percorsi di gestione dei rischi si evolvono, adottando soluzioni per una gestione sostenibile delle multimorbilità. Questa soluzione si colloca all’interno delle cure di prossimità, focalizzandosi su processi e strumenti per la gestione a lungo termine del rischio di cronicità.
Promuove un approccio proattivo: attraverso stratificazioni basate su metriche e criteri comuni, supporta la presa in carico precoce del cittadino, facilitando l’ingaggio e la partecipazione attiva; permette la gestione e il monitoraggio personalizzati dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) e dei Piani Assistenziali Individuali (PAI), assicurando una costante presa in carico e attivazione del paziente e del suo contesto di cura.
Offre un’infrastruttura che agevola l’integrazione degli attori coinvolti nel percorso di cura, in un contesto territoriale frammentato, condividendo la visione del percorso e il contributo di ciascuno, oltre a strumenti di collaborazione.
In questo modo, potenzia e semplifica il ruolo del case manager, svolto da medici di medicina generale, specialisti o Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC).
Vantaggi
sostenibilità setting ad hoc (multi-attore in uno spazio variabile)
minore costo diretto di assistenza
rapida reazione ai fabbisogni percepiti
supporto alla cooperazione clinica
impatto su HLY (Healthy Life Years): diminuzione spesa sanitaria pro/capite.
Caratteristiche
Multicanalità integrata
Disponibilità di più canali per gestire la relazione con il paziente e il suo entourage di cura/assistenza. Presidio unitario della relazione nei diversi canali e tra diversi team e diverse fasi.
Percorsi cittadino e gestione della relazione
Una molteplicità di percorsi cittadino ancorati a processi di cura sul territorio, differenziati per cluster specifici. Percorsi di attivazione e potenziale gamification.
Interoperabilità dati, sistemi e processi
Il sistema consente l’interoperabilità tra i vari processi di cura e con la COT; per ogni processo c’è interoperabilità piena con SIO, SIT e con Il FSE (Patient Summary)
Data & Evidence based management
Oltre ai dati clinici, vengono mappate le correlazioni tra dinamica delle patologie, comportamenti individuali e processi di cura e assistenza